دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences

پرونده نویسی صحیح

 | تاریخ ارسال: ۱۳۹۶/۳/۱ | 

نحوه تکمیل پرونده بیمار
مشخصات عمومی ثبت پرونده::
·        خوانا بودن
·        بدون خط خوردگی، با خودکار آبی یا مشکی
·        رعایت الزامات اولیه ذکر شده در زیر
·        ذکر تاریخ/ساعت
·        مهر و امضا فرد مجاز(طبق دستورالعمل ابلاغ شده وزارت متبوع )
·        کامل بودن سربرگ
 
شرح حال
 هدفمند و براساس خلاصه نحوه شرح حال گیری Barbara Baths-
شکایت بیمار/ سیر بیماری/ تاریخچه پزشکی( دوران بارداری مادر- تولدو ..)
تغذیه
واکسیناسیون
رشد و نمو
ثبت علائم حیاتی و قد ووزن و دور سر و صدک رشد
معاینه هدفمند فیریکی
Problem list
تشخیص افتراقی
سیر بیماری
SOAP
  S= Subjective‌( شکایت جدید بیمار در سیر بستری)
O= Objective  (یافته جدید شما در شرح حال و معاینه فیزیکی در سیربستری)
A=assessment & Analysis‌( تشخیص های افتراقی جدید مطرح شده و تفسیر آزمایشات و پاراکلینک بیمار)
   P=Plan( اقدام تشخیصی و درمانی جدیدی که مدنظرتیم پزشکی است)و علت هرگونه تغییر در روند درمانی ذکر شود
 
 
تکمیل فرم مشاوره
شرح حال مختصر و ثبت معاینه فیزیکی مرتبط با سرویس مشاوره شونده
ثبت آزمایشات و تصویر برداری مرتبط با سوال مشاوره در برگه مشاوره
ثبت داروها ، مایع درمانی و اقدامات درمانی انجام شده
ثبت دقیق سوال مشاوره وعلت مشاوره
 حضور رزیدنت مسئول بیمار درزمان مشاوره الزامی است
خلاصه پرونده
علت بستری
تشخیص نهایی
سیر مختصر روند بیماری از زمان بستری و حوادث رخ داده در طول بستری
خلاصه آزمایشات مهم و سیر آن ( ابتدا ی ورود- تغییرات پاتولوزیک ایجاد شده – هنگام خروج)
بررسی های تصویربرداری انجام شده و گزارش نهایی
مشاورات مهم انجام شده
درمان های انجام شده و تغییرات آن باذکر علت
تشخیص نهایی پاتولو‍‍ژی
اقدام جراحی یا تشخیصی تهاجمی انجام شده
عوارض یا سکل ایجاد شده در سیربیماری
وضعیت بیمار هنگام ترخیص – با ثبت فشارخون ، وزن ، قد ، دور سر، ضربان قلب و تعداد تنفس و میزان برون ده ادراری( درصورت لزوم)
توصیه های هنگام ترخیص ( داروهای هنگام ترخیص)
زمان بعدی مراجعه بیمار- کدام کلینیک – کی و کدام استاد
تاییدیه نهایی پزشک مسئول
 
 


دفعات مشاهده: 84 بار   |   دفعات چاپ: 4 بار   |   دفعات ارسال به دیگران: 0 بار   |   0 نظر